אמא שלי לא עוברת את מבחן ה-ADL לפי המעריך של חברת הביטוח, אבל בפועל היא זקוקה לעזרה בכל פעולה
אמא שלי בת 84, אחרי שבר בצוואר הירך. היא לא מסוגלת להתקלח לבד, להתלבש לבד או לקום מהמיטה בלי שמישהו יתמוך בה, אבל אם מושיבים אותה היא אוכלת לבד. יש לה ביטוח סיעודי של קופת החולים. המעריך שהגיע מטעם חברת הביטוח ישב איתה 20 דקות, שאל שאלות, וכתב שהיא ״עצמאית חלקית״ ברוב הפעולות. קיבלנו דחייה: ״המבוטחת אינה עונה להגדרת מצב סיעודי״.
אנחנו משלמים על הביטוח הזה 30 שנה. האם כדאי להגיש תלונה לפיקוח, או שצריך ללכת ישר לבית משפט?
קודם כול רפואה שלמה לאמא. הדחייה שקיבלתם היא הנפוצה ביותר בתביעות סיעוד, ובחלק גדול מהמקרים היא אינה סוף הדרך.
שימו לב למילה ״חלקית״. לפי הפוליסה האחידה של קופות החולים, מבוטח נחשב כמי שאינו מבצע פעולה כשאינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי ממנה, לפחות מחצית. מי שמתלבשת רק כשמלבישים אותה, או מתרחצת רק כשרוחצים אותה, אינה מבצעת את הפעולה גם אם היא ״עוזרת קצת״. מהתיאור שלכם, קימה ושכיבה, רחצה והלבשה הן כבר שלוש פעולות. למקרה ביטוח מ-1.1.2025 ואילך הסף בביטוח הקופות הוא ארבע מתוך שש, או שלוש כשאחת מהן היא שליטה על סוגרים, ולכן כדאי לבדוק גם את הניידות: אם אמא אינה עוברת מחדר לחדר בלי תמיכה של אדם, זו הפעולה הרביעית.
מה לעשות, בסדר הזה:
- לדרוש בכתב את חוות דעת המעריך המלאה. אתם זכאים לה, וזה המסמך שתוקפים.
- לקבל מהרופא המטפל או מגריאטר מכתב שמפרט, פעולה אחר פעולה, מה אמא מסוגלת לעשות לבד ומה לא. הערכת תלות של ביטוח לאומי, אם יש, מצטרפת.
- להגיש השגה מנומקת ולבקש הערכה חוזרת בנוכחות בן משפחה.
לשאלתכם: תלונה לרשות שוק ההון היא כלי טוב במקביל, אבל היא אינה עוצרת את ההתיישנות. רק תביעה לבית משפט עוצרת אותה, והמרוץ מתחיל ביום שבו אמא הפכה לסיעודית, לא ביום הדחייה. ועוד: מכתב דחייה חייב לפרט את כל הנימוקים, ולפי הלכת אסולין המבטחת לא תוכל להוסיף נימוקים אחר כך. ״אינה עונה להגדרה״ בלי פירוט הפעולות שנבדקו הוא נימוק חלש.
התשובה היא מידע כללי על בסיס העובדות שנמסרו, אינה ייעוץ למקרה הפרטי ואינה יוצרת יחסי עורך דין ולקוח. נכון לספטמבר 2026.