לאבא אובחנה דמנציה. הוא הולך, אוכל ומתלבש לבד, אז חברת הביטוח אומרת שהוא לא סיעודי. זה נכון?
אבא בן 79 עם אבחנה של דמנציה מנוירולוג. פיזית הוא בסדר, אבל הוא לא מתמצא בזמן, יוצא מהבית ולא יודע לחזור, שוכח לכבות את הגז, ואי אפשר להשאיר אותו לבד. הגשנו תביעה בביטוח הסיעודי של הקופה וקיבלנו תשובה שהוא ״זקוק להשגחה״ ולא עומד במבחן הפעולות. יש לו פוליסה 25 שנה.
התשובה שקיבלתם מערבבת שני מסלולי זכאות נפרדים, וזו טעות שחוזרת בהרבה מכתבי דחייה.
בביטוח הסיעודי יש שתי דרכים להיחשב סיעודי. הראשונה היא מבחן פעולות היומיום, שבו אבא כנראה לא עומד. השנייה היא ״תשישות נפש״: ירידה ביכולת הקוגניטיבית והאינטלקטואלית, חוסר התמצאות בזמן ובמקום וצורך בהשגחה במשך רוב שעות היממה, לפי אבחון של רופא מומחה. מי שעונה להגדרה זו זכאי לתגמול המלא גם אם הוא הולך, אוכל ומתלבש לבד. זה מסלול עצמאי, לא הנחה.
התיאור שלכם, אדם שיוצא מהבית ואינו יודע לחזור ושאי אפשר להשאירו לבד, הוא בדיוק ״צורך בהשגחה רוב שעות היממה״. הביטוי ״זקוק להשגחה״ במכתב המבטחת הוא למעשה הודאה ברכיב המרכזי של ההגדרה.
מה שחסר כנראה בתיק הוא תיעוד. מכתב מהנוירולוג, או מגריאטר או פסיכיאטר, שמתייחס במפורש לשלושת הרכיבים, בתמיכת מבחן קוגניטיבי (MMSE או MoCA) ותיאור של אירועים קונקרטיים, הוא הבסיס להשגה. במקביל דרשו את חוות דעת המעריך שעליה נסמכה הדחייה.
ההתיישנות נספרת מהיום שבו אבא הפך לסיעודי, לא ממועד הדחייה, ורק תביעה לבית משפט עוצרת אותה. בפוליסה של קופת החולים יש גם תקופת המתנה של 60 יום, ולכן מועד תחילת המצב, כפי שהוא מתועד, קובע מאיזה תאריך משולם התגמול.
התשובה היא מידע כללי על בסיס העובדות שנמסרו, אינה ייעוץ למקרה הפרטי ואינה יוצרת יחסי עורך דין ולקוח. נכון לספטמבר 2026.