חברת הביטוח טוענת שלא גיליתי מחלה בהצהרת הבריאות, ודוחה את התביעה. יש לזה תשובה?
לפני ארבע שנים עשיתי ביטוח בריאות. עכשיו הגשתי תביעה על ניתוח, והמבטחת בדקה את התיק הרפואי שלי ומצאה ביקור אצל רופא בגלל כאבי גב שנתיים לפני הביטוח. הם טוענים שלא גיליתי את זה בהצהרת הבריאות ולכן לא ישלמו. בכלל לא זכרתי את הביקור הזה.
טענת אי גילוי היא מהנפוצות, אבל חוק חוזה הביטוח מגביל אותה מאוד, ובמקרים רבים היא מביאה לכל היותר להפחתה ולא לדחייה.
קודם כול, חובת הגילוי חלה רק על שאלה שהמבטחת הציגה בכתב ובלשון ברורה (סעיף 6). לכן הדבר הראשון הוא לקבל את טופס ההצהרה שחתמתם עליו ולבדוק מה נשאלתם בדיוק. שאלה כללית ועמומה, או שאלה שאינה נוגעת לגב, אינה בסיס לטענה.
גם כשהתשובה לא הייתה מלאה, לפי סעיף 8 המבטחת פטורה לגמרי רק אם התשובה ניתנה בכוונת מרמה, או אם מבטחת סבירה לא הייתה מבטחת אתכם כלל אילו ידעה. בכל מקרה אחר היא רשאית רק להפחית את התגמולים לפי היחס בין הפרמיה ששולמה לפרמיה שהייתה נדרשת. בנוסף, המבטחת אינה זכאית לתרופות אלה אם ידעה או הייתה צריכה לדעת את המצב, או אם הפרט שלא נמסר לא השפיע על מקרה הביטוח.
מה לעשות: לדרוש את הצהרת הבריאות ואת הפוליסה, לבקש מהמבטחת לפרט על איזו שאלה בדיוק היא מסתמכת ומה הקשר בין הביקור לניתוח, ולצרף מכתב רפואי שמבהיר את ההבדל. ההתיישנות היא שלוש שנים ממקרה הביטוח.
התשובה היא מידע כללי על בסיס העובדות שנמסרו, אינה ייעוץ למקרה הפרטי ואינה יוצרת יחסי עורך דין ולקוח. נכון לספטמבר 2026.