חברת הביטוח שילמה ביטוח סיעודי שנה, ואחרי הערכה חוזרת הודיעה שאבא ״השתפר״ והפסיקה. מותר לה?
אבא הוכר כסיעודי ושולמו תגמולים שנה. לפני חודש הגיע מעריך נוסף, ועכשיו מכתב שהוא כבר לא עומד בהגדרה. בפועל שום דבר לא השתנה, הוא עדיין זקוק לעזרה בקימה, ברחצה ובהלבשה.
המבטחת רשאית לבדוק מחדש מבוטח שמקבל תגמולים, אבל היא לא רשאית פשוט ״לשנות דעה״. הפסקה צריכה להיות מבוססת על שינוי אמיתי במצב, מתועד ומנומק.
כשהמבטחת כבר הכירה במצב סיעודי, הנטל להראות שהמצב השתפר מוטל עליה. מכתב ההפסקה חייב לפרט, כמו כל מכתב דחייה, את כל הנימוקים ואת הפעולות שלגביהן נקבע שיש שיפור, ולפי הלכת אסולין המבטחת לא תוכל להוסיף נימוקים אחר כך. מצב כרוני שלא השתנה, בגיל מבוגר, ובלי שינוי בטיפול הרפואי, אינו מתיישב עם ״שיפור״.
מה לעשות: לדרוש את חוות דעת המעריך החוזרת ולהשוות אותה להערכה הקודמת, פעולה מול פעולה. לקבל מהרופא המטפל מכתב עדכני שמתאר את המצב היום, ואם יש הערכת תלות עדכנית של ביטוח לאומי, לצרף. להגיש השגה בכתב ולבקש הערכה נוספת בנוכחות בן משפחה.
חשוב: כל חודש שבו לא שולם תגמול הוא חלק מהתביעה, והמועדים נספרים. אם ההשגה לא מועילה, תביעה לבית משפט היא הדרך לעצור את ההתיישנות.
התשובה היא מידע כללי על בסיס העובדות שנמסרו, אינה ייעוץ למקרה הפרטי ואינה יוצרת יחסי עורך דין ולקוח. נכון לספטמבר 2026.